项目名称

申办者

CFDA批件号

临床研究单位

承担科室

主要研究者

伦理审查批件号

有效期

1.研究情况

¨ 研究没有开始，请解释原因，然后签名。

¨ 终止研究，终止日期：        年       月       日， 请提交提前终止研究记录

¨ 完成研究，完成日期：        年       月       日

2.受试者信息

  入组例数

第一例受试者入组时间

  脱落例数

最后一例受试者出组时间

  剔除例数

3.不良事件信息

严重不良事件

＿＿例：确认都已经提交“严重不良事件报告表”：¨ 是 ¨ 否

非预期不良事件

＿＿例：非预期不良事件的说明

4.研究结论：

5.报告人声明

我特此向伦理委员会提交结题报告。

主要研究者签字

日 期

年         月         日