根据区委统一部署，区委第四巡察组于2024年3月18日至2024年4月30日对上海市光华中西医结合医院党委进行了巡察，并于2024年6月28日反馈了巡察意见。根据党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、落实整改工作的开展情况

我院领导班子高度重视本次巡察整改工作，不仅把它作为对我院党风廉政建设、全面从严治党主体责任落实、严肃党规党纪的一次政治体检，更是把它作为对我院医教研和医院管理工作的一次全面检验。

（一）统一思想认识  立即启动整改

区委第四巡察组反馈意见后，医院党委高度重视，切实把巡察整改作为贯彻党中央重大决策部署和市委、区委工作要求，推动医院高质量发展的有力抓手。一是反馈当天即启动整改工作，针对巡查组反馈的四方面14大类问题进行细化分解。二是组织召开了2次党委会、1次巡察整改领导小组和工作小组会议，专题研究部署整改工作，认真梳理问题、研究制定整改方案和具体措施，做到反馈问题不落一项、不丢一条。三是召开了班子成员专题民主生活会。针对巡察反馈问题，班子成员结合自己分管工作主动认领问题、剖析问题根源，开展批评和自我批评，6位党政领导干部开门见山直奔问题，相互批评指出问题和不足。

（二）强化组织领导  精心组织整改

医院成立了由党委书记任组长、党委副书记（院长）、纪委书记任副组长、党政班子其他成员任组员的巡察整改领导小组和党办主任、院办主任任组长、纪检监察科负责人任副组长，各职能部门负责人任组员的整改工作小组，根据整改方案，按照时间节点逐条逐项落实整改。并建立例会制度，定期通报整改情况、需要协调问题，确保巡察问题整改到位。

（三）坚持从严从实  紧盯责任落实

一是明确整改责任。根据巡察整改方案，巡察整改工作由党委书记负总责，履行第一责任人责任，党委和班子其他成员履行“一岗双责”。二是建立问题清单，明确了每个问题整改的牵头领导、责任科室和具体措施、整改时限，确保件件有落实，事事有人管。三是加强跟踪督查。上半年在中层干部研讨会上详细向中层干部介绍医院巡察整改方案和具体措施，要求全院干部职工高度重视、积极配合巡察整改并监督整改情况。同时将巡察整改进展情况作为党委会议题，要求班子成员在党委会上作专题汇报，确保巡察问题整改到位。

截至目前，巡察反馈的四方面问题，已完成整改，制定、修订完善了20余项规章制度，坚持用制度管理、按制度办事。

二、聚焦问题，细化措施，从严从实推进整改工作

（一）关于践行习近平总书记关于为人民群众提供更加优质高效的健康服务重要指示，推动长宁卫生健康事业高质量发展存在不足问题的整改

1.针对“对标行业先进水平，建设长宁区域东部医疗中心存在短板”问题的整改

一是制定了人才培养计划并分步实施。二是拟定人才引进计划，向全社会公开招聘高学历，高职称，具有学术影响力、科研创新能力和管理能力优秀人才。三是通过引进人才、业务学习、开展新技术等手段加强肿瘤科，心内科，神经内科和眼科等科室建设，提高综合医疗水平。四是搭建并启用国考数据信息系统，以季度为单位，加强日常管理。五是推进“便捷就医服务”数字化转型工作，落实“医疗付费一件事”工作要求。2024年6月微信医保支付功能正式启用，支付宝小程序9月上线。六是加强医院信息化顶层设计，目前已完成全院范围的信息化需求调研，结合医院实际，书写项目可行性研究报告。七是修订制度对医院职工发表论文在正规学术期刊的限定、论文投稿过程的管理、以及遵守学术诚信方面警示规定；规范科研项目第三方服务采购的范围、采购流程和审批制度。加强申报科研项目的预算编制的指导和审核。八是规范经费使用的申报审核，完备相关佐证材料，原始凭证留档保存。经费使用审批时，严格按照项目的预算执行，各项支出应当符合项目合同的约定及相关财务制度。九是加大对项目建设的扶持力度，对新立项的建设项目给予匹配经费支持。十是加大对科研薄弱科室的扶持力度，开展“科研沙龙”组织临床科室进行科研交流研讨。十一是加大院感科研课题申报力度，已投稿一篇论文目前返修中，等待发表。十二是发挥医院特色专科优势，积极促进重点学科和辅助科室之间的科研合作，通过联合申报课题等方式，促进学科交叉，协同发展。

2.针对“建设特色优质高效的医疗卫生服务存在差距”问题

一是提高超声质控成绩方面，加强超声专业知识学习，制定超声危急值管理制度。二是在提高院感质控方面，对消毒供应中心的硬件进行更新，配置纯化水设备，符合质控要求；对重症监护病房（ICU）常规开展CRE主动筛查和防控处置；加强对于抗菌药物使用前病原学送检率的考核。三是在加强检验质控管理方面，依据ISO15189做好检验质控；邀请院外临检专家进行外部评审，督促科室做好日常监管；做好新进人员的岗位培训，提高检验质控成绩。四是在提高护理质控方面：已邀请相关专家来院指导，下一步计划安排两位护士长前往上海市同仁医院进修学习。四是建立健全住院医师规范化培训组织管理框架，制定相关制度，建立师承导师遴选考核机制，开展院内住培师资培训考核3次。五是对相关的科室进行更新命名。六是制定并下发了院内教学督导制度；成立院内督导专家团队每月开展教学督导。七是强化跌倒风险评估机制，对于药物、病情、手术等可能导致高危跌倒风险变化的情况，实施动态评估，确保风险预警的及时性和准确性。八是开展住院病人防跌倒教育，提升患者及家属的防跌倒意识和自我防护能力。及时组织跌倒/坠床案例分析讨论，提升全体护理人员的风险防控意识。九是加强高危跌倒风险患者的管理。二值班护士及时检查、纠正中夜班病区防跌倒措施的执行情况、增加巡视次数。十是优化病区环境。定期检查病房及厕所的灯光、座便器、护栏、助行器等设备是否齐全且功能良好。十一是加强对护工的防跌倒培训和质量管理。十二是营养科合理调配病人餐方案，满足病人需求。十三是分管领导、后勤与食堂负责人深入病房和科室，广泛听取患者的意见，同时强化对食堂的考核，督促提高餐饮质量。十四是丰富伙食品种，改善菜品口味，提供小锅菜和营养汤。十五是在涉及身体暴露的治疗、护理和检查时，采取有效的隐私保护措施进行遮挡，确保患者隐私得到充分尊重。十六是严格管理患者身份资料，保护其病案及信息安全，坚决防止患者信息的泄露。十七是定期开展保护病人隐私的教育培训，提高保护患者隐私意识。十八是加强检查，及时发现并纠正任何可能侵犯患者隐私的行为。

3.针对“落实安全责任制不够到位”问题

一是修订完善了相关安全制度和预案。二是建立定期梳理、更新工作制度和预案的工作机制。三是完善消防档案，要求第三方服务公司对操作不熟练、连续两次以上考核不合格队员进行岗位调整。四是每月对相关职工、保安队员进行消防操作培训并抽查考核，考核结果与当月考评会成绩挂钩。五是增加消防巡逻频次，在地下室、楼顶仓库、洗衣房增设手提式灭火器等措施来确保医院防火安全。每年进行2次消防演练。六是严格落实意识形态工作各项要求，制定下半年党委中心组学习计划，把意识形态纳入学习内容，党委会每半年专题研究一次。七是加强阵地管理。对院部及科室开设的网络媒体账号进梳理，并加强考核。

4.针对“对统计工作重视度不够”问题

一是制定制度明确各类统计报表的责任部门和分管领导。二是梳理上报数据流程，加强复核，并采用信息化手段提升数据准确性。三是建立各部门数据统计工作人员的培训和奖惩考核机制。

（二）关于全面从严治党责任传递不到位，廉政风险防控体系有疏漏的整改。

5.针对全面从严治党责任落实还不够实问题

一是修订制度通过行政办公会、中层干部培训等加强培训。二是加强监督管理，党办对在执行过程中，要督促落实。三是加强资金管理力度，由财务部要按照相关制度要求，对大额资金支出进行财务监督。四是强化责任意识，加强领导班子一岗双责意识，明确班子成员在全面从严治党中的责任，确保党建工作与业务工作同部署、同落实、同检查。五是每年制定个人责任清单，每半年向党委会汇报情况。六是完善考核机制：将班子成员履行“一岗双责”情况纳入个人绩效考核、年度述职报告。七是纪委每半年通过个别访谈、查看资料等加强监督检查。八是加强和完善药品管理：重新修订制度；加强对高危药品和特殊管理药品的管理。九是加强一线医务人员的行风建设：各岗位工作人员和医护人员必须严格按制度办事，按岗位职责、工作流程办事，守住底线、不踏红线。十是加强行风和纪检监察的监督作用，建立“行风”监管部门与纪检监察科的联动和联合谈话机制，发挥各党支部书记和科室负责人的“一岗双责”作用。十一是加强制度建设，进一步完善了医院医保资金使用管理制度，明确各部门职责，确保制度得到有效执行。十二是加强医务人员的培训和教育，减少医保资金使用中的不规范行为。十三是加强了内部监督和自查措施，开展定期自查，加强医保智慧审核，减少违规行为的发生。

6.针对“纪委履行执纪监督职能不够深入”问题

一是纪委加强对班子成员“三张清单”的审核，深入查找风险点，分析预判，制定措施。二是纪委履行全面从严治党监督责任，每半年向党委会专题汇报党风廉政建设情况。三是建立、完善纪检监察工作制度。四是修订更新了光华医院反统方管理制度，进一步完善“人防+技防”监督和防控机制日常管理，发挥院内高清视频“云端”监控作用。五是每月纪委例会对于预警进行分析研判。六是学习并严格执行相关文件要求。七是建立了医院纪检监察和内部审计联动机制和联席会议制度，每季度进行联席会议、信息共享、数据分析、风险预警。八是纪检监察科定期对审计情况进行分析，充分运用审计结果分析监督发现的问题、不足和整改情况。

7.针对“制度建设不健全”问题

修订制度并组织职能部门负责人学习培训，要求严格执行。

8.针对“资金监管不严格”问题

一是完善基建等相关制度并严格执行。二是异地迁建项目中大额资金支付时须附上“三重一大”项目议题表，确保经党委会集体讨论。三是完善支付凭证管理，由财务部妥善保存完整的附件资料。四是严格按照人才经费规定使用。五是通过财务、党办双方审核方式加强经费的使用监督。六是针对人才经费按项目设立单独核算明细，专款专用，并实行专项资金使用全过程管理。七是进一步加强了工会财务管理，对发放实物的票据报销时附上签收单复印件，规范工会财务管理，提高归档资料完整性。八是科研团队绩效奖励，必须附二次分配明细和签收单，确保科研绩效奖励合理、规范。

9.针对“日常管理不规范”问题

一是2024年9月6日已完成车牌拍卖，拍卖所得已到账户。二是梳理医院试剂采购流程，严格规范执行。三是建立使用人申请、科主任同意、后勤保障部负责人及时审核、采购处理工作流程。四是组织财务部加强专业培训，严格落实财务管理制度，针对有合同的资金支付，要求后附相应合同。五是明确报销流程，严格审批管理，所有支出都需经过相关领导审核签名。

（三）关于党的组织领导不够完善，高水平复合型人才紧缺的整改

10.针对“党委议事决策规范性不够强。”问题

一是按照预算管理办法的规定，及时履行预算的编制、调整和决算的上会流程。二是加强大额资金支出审批，对三重一大附件加强审核，在支付前获取已经过党委会讨论的依据。三是党委委员按照党委议事规则对每一议题充分发表意见，党办详尽记录讨论过程，采取电子版会议记录。四是按照院长议事规则对讨论事项充分发表意见，详尽记录讨论过程，体现民主议事表决程序。

11.针对“基层党建引领作用发挥不明显，规范性不强。”问题

一是修订、完善制度，要求各党支部参与管辖科室的学科建设、人才培养、质量管理、奖金分配、评先评优等10大类重要事项讨论、决策，并做好会议签到、记录。二是把党支部参与科室重大问题讨论情况纳入各党支部、科室负责人绩效考核评价体系中，与管理绩效发放挂钩。三是每月召开党支部书记例会，对党支部书记进行党务实务培训。四是党委委员每月一次认真参加所在党支部、定期参加联系党支部活动并进行监督指导。五是把党支部书记年度工作总结纳入年终党支部考核、书记述职重要内容，严格做好材料审核把关。六是加强全体党员的思想教育和业务培训，增强党员的先锋模范意识和能力。七是通过参加区卫健委庆祝建党103周年系列活动加强全体党员思想教育，设立优秀党员示范岗”、“党员先锋岗”等先进典型，激励广大党员发挥作用。八是各党支部加强对党员的教育管理。

12.针对“干部队伍建设需进一步加强”问题

一是在新设、合并或更名内设机构管理岗位时，严格递交党委会议讨论，规范内设机构设置流程。二是修订、完善光华医院干部选拔任用工作制度（竞聘上岗制度）。三是以中心组扩大会议形式组织班子成员学习相关回避制度并严格执行。四是组织人事干部学习干部任职发文相关规定，提高发文规范性。五是对于近三年新提任干部档案进行自查，完善相关材料。六是加强日常管理，定期更新、补充干部档案相关材料。

(四)关于巡察和审计发现问题整改落实还有不足的整改

13.针对“落实卫健委二级巡察整改不到位”问题

一是加强管理人员的专业培训。二是全院各部门对应实物资产盘点，做到账实相符，标贴应贴尽贴，固定资产及时准确登记入账、粘贴固定资产标识。三是按照医院固定资产管理制度，每年固定资产清点复核一次。四是严格执行公务卡管理制度的规定，在机票采购中，要求使用公务卡在政府采购网上购买。对于未办理公务卡职工参照公务行标准比价采购。五是按照现金管理的规定，为每位收费人员配置单独的现金保存柜单独保管。六是是加强经费支出审核，确保原始凭证完整。

14.针对“内部审计整改跟踪落实不到位”问题

一是制定制度。二是根据制度建立纪检监察、内部审计联动工作机制，提升审计整改监督效能。

三、认真总结经验，完善制度机制，持之以恒巩固扩大巡察整改成果

区委第四巡察组6周的巡察和近三个月的反馈问题整改工作，不仅推动我院广大党员干部更加牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”，做到“两个维护”，更促进了医院管理进一步精细化、规范化。今后我们将进一步落实区委第四巡察组整改意见，运用和巩固好巡察成果，推动医院高质量发展。

（一）坚持党的领导，发挥党建引领作用

院党委将继续贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想，深入学习、贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神。党委按时换届，选优配强党委领导班子、严格落实党委领导下的院长负责制；加强党支部标准化、规范化建设，充分发挥党支部战斗堡垒作用和参与科室建设与发展力度。 

（二）加强内涵建设，提升医院综合实力

对标长宁区东部医疗中心建设目标，进一步优化学科布局；加强人才队伍建设；完善医院精细化和规范化管理。一是通过内培外引加强人才队伍和梯队建设。二是以2个国家中医优势专科（风湿病科、骨伤）、一个国家中西医结合“旗舰”科室为牵引，不断完善、优化学科布局，提升医院综合实力。三是进一步推进中医药科技创新、研发和成果转化，加强院内制剂研发、使用和转化。四是按照时间节点，如期完成新院区建设。五是及时修订完善医院各项规章制度、应急预案；建立健全医疗服务质量日常监控体系，加强医院精细化、规范化管理。六是推进信息化、智慧化医院建设，提升医院管理效能。

（三）加强纪委建设，发挥监督执纪作用

以纪委换届改选为契机，加强纪委班子建设，建立纪委、内审联动工作机制，加强日常监督执纪。一是在党风廉政建设和纠正医药购销领域、医疗服务不正之风中进一步发挥“四责协同”机制，完善相关工作机制和制度。二是加强对医药购销、耗材管理、试剂采购、财务管理、科研项目等重点领域、重点岗位、重点对象的全过程和日常监督。三是注重纪委领导班子自身建设，不断加强学习，提升监督执纪能力与水平。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时反映。

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